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 だーいぶごぶさたですわ。


 先日の記事に関して、「いち臨床心理士」さんからコメントをいただきました。


 博士課程の院生が相談室でケースを持つことがあるんですが、そこの研究室が室をあげて「認知行動療法」を看板に掲げてることもあって、とにかくどれもこれも認知行動療法。心が晴れるノート。フィーリングgoodハンドブック。(CBTをやっている人ならみんな読んだことがあるはずの本です)

いくつかのオプションのひとつとしてCBTを選ぶというのはアリだと思うし、エビデンスを重視することやケースフォーミューレーションをすることの大切さには首肯できるのですが、どのクライエントさんにもそれらのワークブックのコピーを渡して宿題させて…というスタイルにはなんとなく違和感ありますね。

あと…キャンセルとか遅刻の意味、悩まないですねえ。思わずうんうんと大きくうなずいてしまいました。




 重要な点を書いてくださったと思います。


 個別性を操作的に定義し、精神障害のカテゴリ化をするのがDSMやICDです。それらに対してAPAのタスクフォースで効果があるといわれる療法の中で認知行動療法が多くを占めます。


 認知行動療法は「科学的」とされ、効果測定を行い、実証していく積み重ねは評価できます(ただし、認知行動療法の概念に合う質問紙によって効果を測定するわけで、1つのトリックのようなものを感じるのは私だけ?)。


 さて、個別性をまとめていって、「この障害だから認知行動療法」とするようなやり方でうまくいくでしょうか。うまくいく場合もあるでしょうが、やはり最終的には個別性に対応するというのが臨床の場なわけです。


 なぜか認知行動療法が薬物療法のように用いられているような場面を見ることがあります。相手の個別的な部分への考慮が乏しいままに用いられることがないわけでもないなぁと思うことが多いです。


 今、この状態でホームワークを入れることがどのような意味を持つのか、関係性として適切か、やってくるか、やってこなかったとすれば何が起きているのか…


 キャンセルや遅刻に関してもそう。「こなかったな」とか「遅れたな」とか、それだけでよいのか。なぜそうなったのか。そこに表れる関係性を考えることで認知行動療法的な関わりも変化してくるように思うのです。必ずしもこちら側が臨むようにアジェンダを遂行したり、ホームワークをやるとは限らない。そういう関係性を通じて「何がおきているのか」を理解する意味で力動的な視点は欠かせないと思うのです。


 さらにいえば


 日本できちんと認知行動療法が効果測定されているのか。海外では感覚的な部分よりも論理性を重んじるような文化的背景があり、それが認知行動療法とフィットしているとはいえないか。認知行動療法が必ずしも我が国の国民性にフィットするのか。


 ただ無批判に「認知行動療法は効果がある」という姿勢で選ぶのは安直だと思います。

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2006/06/23 23:07|心理臨床TB:0CM:4

コメント

はじめまして。
 こんにちは。訪問者履歴から飛んでまいりました、とみゃーというものです。私は現在、認知行動療法を取り上げた研究について興味があり、色々調べています。(理論についてはまだまだ勉強中の身ですが。。。)
まだ学生の分際で大変恐縮ですが、とても関心のあるテーマだったので書き込みさせていただきました。
 
>研究室が室をあげて「認知行動療法」を看板に掲げてることもあって、とにかくどれもこれも認知行動療法。

>相手の個別的な部分への考慮が乏しいままに用いられることがないわけでもないなぁと思うことが多いです。

 これについては私も学生ながら疑問を持ちました。確かに認知行動療法の効果は色々な症例で効果が見られているという報告は多いですが。。。症状が一つでも、それに対する心理療法の選択肢って一つではないと思うのです。そこから一つを選ぶときに大切なのは、その方法の効果もありますが、やっぱりそのクライエントに一番向いているものという観点も大切ではないでしょうか?

>キャンセルや遅刻に関してもそう。「こなかったな」とか「遅れたな」とか、それだけでよいのか。なぜそうなったのか。そこに表れる関係性を考えることで認知行動療法的な関わりも変化してくるように思うのです。

この点についても、講義で教授に「治療場面での欠席や遅刻には、大きな意味を含まれていることがある」言われたことがあります。確かにクライエントの遅刻や欠席は珍しいものではないけど、それが大きな「サイン」であることも多いのだ、と。

 私はまだケースを持ったこともない若輩者なので、皆様から見たら稚拙な部分も多いと思いますが。。。今後のためにも、もし何か間違ったことなどありましたらご指摘いただけるとうれしいです。

長文失礼いたしました。m(_ _"m)ペコリ
とみゃー。 #-|2006/07/02(日) 13:30 [ 編集 ]


 とみゃー。さん

 名古屋的情緒溢れる名前ですな!(我ながら適当)
「。」で終わるところに何か思いが??

 はじめまして、確かロテさんのところからとみゃー。さんのブログを拝見しました。お越しいただき、ありがとうございます。

>私は現在、認知行動療法を取り上げた研究について興味があり、色々調べています。(理論についてはまだまだ勉強中の身ですが。。。)
まだ学生の分際で大変恐縮ですが、とても関心のあるテーマだったので書き込みさせていただきました。

 気軽に書いちゃって!書いちゃって!
ただ、私は「オリエンテーションは何か」と聞かれれば力動的心理療法と答えます。認知行動療法は仕事の中の一部で求められているのと、場合によっては認知行動行動が効果的と思われるケースに出会うことが多いこと、そして一応今のところ海外においてエビデンスが蓄積されていますので勉強しているところです。なので認知行動療法をメインアプローチとしているわけではないことをご承知おきください。

 
>症状が一つでも、それに対する心理療法の選択肢って一つではないと思うのです。

 仰るとおりだと思います。認知行動療法は初期においてうつの認知モデル提供とその実践の蓄積によって発展してきました。そういった背景もあり、うつ=認知(行動)療法という図式があるように思います。
 不勉強にて誤りもあるかと思いますが、うつと一言に行っても心因性のものもあれば、パーソナリティに依拠したもの、甲状腺機能低下に基づくものなど、様々なものがあります。DSMやICDによって「うつ」と分類されたとしても必ずしもどうようの抑うつスキーマや自動思考を持つとは限らないと思います。このあたりは近年になって必ずしもうつの人が従来の抑うつスキーマや自動思考、推論の誤りを抱えるとはいえないという批判が出てきているようです。

 私が思うにはパーソナリティの要因が大きいうつの場合などは力動的なセラピーの方が向いているようにも思ったりもします。また、甲状腺機能低下による場合は、医学的な治療がまず第一になるわけです。

 ちょっと話はずれてしまいますが、そのうちうつ病に対する認知行動療法の効果があったとするRCTにあたりたいと思っています。どのような論文を集めてメタアナリシスを行なったのか。

 さらにずれますと、そういう意味でも臨床家に研究能力は必要で、「効果がある」と聞いただけで飛びつくのではなく、「どのような対象者に対して」「どのような制約の下」、「どのような限界をもって」でた結果なのか。そういった原点にあたることは重要だと思うのです。

 おっとっと、それよりもまず、大切なのは「療法ありき」ではなく、「クライエントありき」ということでしょう。多分、とみゃー。さんが言いたいのはこの点ではないかと思います。

>この点についても、講義で教授に「治療場面での欠席や遅刻には、大きな意味を含まれていることがある」言われたことがあります。確かにクライエントの遅刻や欠席は珍しいものではないけど、それが大きな「サイン」であることも多いのだ、と。

 私の見た認知行動療法家があまりにもキャンセルや遅刻、さらにはクライエントとの関係性を捉える視点を持っていなかったので、それが認知行動療法家一般に対する印象になっている可能性はあります(そうさ、過度の一般化)。
 きちんと関係性を捉えていく認知行動療法家の方も多いのかもしれません。ただ、先日書き込んでくださった「いち臨床心理士」さんもやや同感とのことでしたので、巷に少なくはないのかもしれません。

 欠席や遅刻は重要な情報です。当然、その行動に「何か」が表現されているはずなのです。もちろん、その理由を聴いていく必要があり、もしかしたらアクシデントに遭い、不可抗力の場合もありますから。ただ、そういったことを取り上げていくものなのでしょうかね、認知行動療法家は。
 とみゃー。さんが仰るように、重要なサインを含んでいることは多分にあります。

>私はまだケースを持ったこともない若輩者なので、皆様から見たら稚拙な部分も多いと思いますが。。。今後のためにも、もし何か間違ったことなどありましたらご指摘いただけるとうれしいです。

 とんでもないですよ、重要な視点をくださいました。私もこれからもっと勉強したいと思います。少なくとも、学ばずして批判するようなことはしたくないので。それから、もちろん認知行動療法の素晴らしい部分も多分にありますからね。がんばっていきましょう。
ダノン #vqgsHqYA|2006/07/02(日) 21:13 [ 編集 ]

ありがとうございます。
ダノン様

こんなに早く返信いただきまして、ありがとうございましたm(_ _"m)ペコリ

>名古屋的情緒溢れる名前ですな!(我ながら適当)
「。」で終わるところに何か思いが??

確かに。。。一瞬名古屋っぽいですね。本人、煮込みうどんは好きですが残念ながら東北生まれです(;´▽`A``
高校時代のあだ名がとみぃ(個人的に「とみー」だとカリフォルニア辺りの金髪ボーイな感じなので「ぃ」の使用を主張)で、大の猫バカで「にゃーにゃー」言ってるので「とみゃー」になりました(笑)「。」は無意識の産物ですが。。。何か意味あるかもしれないですね。今度、内省で自己観察してみます(笑)


>私は「オリエンテーションは何か」と聞かれれば力動的心理療法と答えます。認知行動療法は仕事の中の一部で求められているのと、場合によっては認知行動行動が効果的と思われるケースに出会うことが多いこと、そして一応今のところ海外においてエビデンスが蓄積されていますので勉強しているところです。なので認知行動療法をメインアプローチとしているわけではないことをご承知おきください。
 
了解いたしました。私も、自分がテーマとする分野の特性から、精神分析や通常のカウンセリングの手法よりも認知行動療法のプログラム構成が一番効果的に働くのでは?という知見があることを知って、ただいま勉強しております。でも、「セラピストとして、心理療法の引き出しは多くあるべきだ」と教授にも言われているので、臨床家を目指す上でも一つではなく、色々な心理療法について勉強すべきであると思っています。研究の上で取り上げるものと、臨床場面を前提の上で自分のスキルとして勉強すべきものではまた意味が違う気がするので。。。
 
>うつと一言に行っても心因性のものもあれば、パーソナリティに依拠したもの、甲状腺機能低下に基づくものなど、様々なものがあります。
>また、甲状腺機能低下による場合は、医学的な治療がまず第一になるわけです。

確かに、うつといっても色々な考え方がありますよね。ストレス-素因モデルではどちらかといえば医学的な考えだし、もちろんパーソナリティの部分もあるはずだし。。。ケースを持ったことないので、あまり具体的なことは言えませんが(;´▽`A``
 ただ、私は甲状腺機能亢進症のリスク要因保持者なので経験者の立場から言わせていただければ、うつ病でもそれ以外でも、そういう医学的な要因を持ってる人って、周りがその可能性に気づかないとほんとに気づかなかったりします。例え家族にそういう要因のある人がいても、本人は「まさか自分は。。。」と思いますから。私の場合もたまたま受けた健康診断でそれが発覚し、大学病院で初めてうつの症状について聞かれました。私がもし心理学を勉強していなくて、そのリスクについても知らなかったら、例え自分がうつになっても自分のパーソナリティのせいにしてたかもしれません。。。なので、その辺りの判断はぜひ慎重に、かつ多角的にしなければならないのでは?と思っています。

>そういう意味でも臨床家に研究能力は必要で、「効果がある」と聞いただけで飛びつくのではなく、「どのような対象者に対して」「どのような制約の下」、「どのような限界をもって」でた結果なのか。そういった原点にあたることは重要だと思うのです。

 私も同感です。
 ロテ職人様のところの書き込みで、「ある研究室が室をあげて認知行動療法に。。。」というのを目にしたのですが、やっぱりいくら効果的であっても、成果が出ていたとしても、何かしらの問題点や課題もあるはずだと思います。人が作った方法である以上は万能ではありえない、というのが私の考えなので、使うとしたらその環境やクライエントとの相性、そして利点と限界をしっかり見極めたうえで使うことを判断しなければいけないのでは?と、勝手に思っています。

>大切なのは「療法ありき」ではなく、「クライエントありき」ということでしょう。多分、とみゃー。さんが言いたいのはこの点ではないかと思います。

そうです。言いたいのはそれです。
つたない文章のため分かりにくくてすみません。。。(涙)

>私の見た認知行動療法家があまりにもキャンセルや遅刻、さらにはクライエントとの関係性を捉える視点を持っていなかったので、それが認知行動療法家一般に対する印象になっている可能性はあります(そうさ、過度の一般化)。
 きちんと関係性を捉えていく認知行動療法家の方も多いのかもしれません。ただ、先日書き込んでくださった「いち臨床心理士」さんもやや同感とのことでしたので、巷に少なくはないのかもしれません。

 色々な文献を読んでいて思ったのですが、やっぱりそういう遅刻や欠席の記述ってほとんど見られませんよね?(私が知らないだけ?)正直、私は「みんなこんなにまじめに毎回毎回ホームワークやったり、きちんと面接きたりってしてくれるものなのかな?途中で嫌になったりしないのかな?」と思うことがあります。
 というのも、一度だけ、先輩の卒論の手伝いで認知行動療法プログラムを体験したことがあり、きちんと自分の状態とそのニーズを把握して取り組んだはずなのですが。。。途中でほんとに投げ出したくなりました。強制ではないからやめてもいいし、先輩も優しい方なのですが、自分への印象のこととか、自分がストレスを感じている現状のことよりも色々なものへの心配が先立って、「やめる」と言えないのです。ホームワークの出来具合やそれをやってみての効果を聞かれても、やっぱり「あんまり効果はなかった」とか言いにくくて。。。
 今は経験としてやってよかったとも思えますが、事前にもっと私のパーソナリティ特性を見ていただけていたらそういう部分についても知っていただけたんじゃないかなと思ったり。。。臨床の場合はどうなのでしょう?(個人的には、ぜひしていただきたいと思いますが)

>欠席や遅刻は重要な情報です。当然、その行動に「何か」が表現されているはずなのです。もちろん、その理由を聴いていく必要があり、もしかしたらアクシデントに遭い、不可抗力の場合もありますから。

 その人の絶え間なく変化する状態の把握として、とても大切だと思います。もしかしたらその人を取り巻く環境に何か変化が起きているのかもしれないし。。。私は中心に取り上げなくとも、やっぱり考慮すべきではないかと思います。

(想像ですが、何らかの理由で遅刻してしまい、そのことをすごく気にしてセラピストにどうやって話そうかと悩み、考え、意を決してようやくカウンセリングに来ても、セラピストに遅刻について特に関心を示されなかったら。。。クライエントの立場で考えたとき、何となく悲しいというか、「自分ってそんなものなのかな」とか、信頼関係に影響する気がしなくもないのですが。。。感情移入しすぎでしょうか?)

>とんでもないですよ、重要な視点をくださいました。私もこれからもっと勉強したいと思います。少なくとも、学ばずして批判するようなことはしたくないので。それから、もちろん認知行動療法の素晴らしい部分も多分にありますからね。がんばっていきましょう。

 つたない学生の書き込みなので、ほんとに基本的なことしか分かっていないのですが。。。それでもそんなお言葉をいただけるととてもうれしいです。私ももっと勉強して、認知行動療法のすばらしい部分をもっと現場で生かせるような知識を身に着けて行きたいと思います。色々丁寧に解説してくださり、ありがとうございましたm(_ _"m)ペコリ
とみゃー。 #-|2006/07/03(月) 01:29 [ 編集 ]

今後ともベンキョに禿見ましょう
とみゃー。さん

>例え自分がうつになっても自分のパーソナリティのせいにしてたかもしれません。。。なので、その辺りの判断はぜひ慎重に、かつ多角的にしなければならないのでは?と思っています。

 かなり重要な点だと思います。まずは生物学的な要因をルールアウトできるような力が必要になってきます。医師会側が臨床心理士の国家資格化の際に「医学的な知識が足らん」と危惧したのは、こうした能力に対してだと思います。病院臨床に限らず、SCであっても、福祉分野であっても、医学的な治療が必要な患者さんを変に抱えて悪化させるようなことがあってはならないと思います。

>色々な文献を読んでいて思ったのですが、やっぱりそういう遅刻や欠席の記述ってほとんど見られませんよね?(私が知らないだけ?)正直、私は「みんなこんなにまじめに毎回毎回ホームワークやったり、きちんと面接きたりってしてくれるものなのかな?途中で嫌になったりしないのかな?」と思うことがあります。

 私も同感です。このあたりはあまり取り上げられていないような印象を持ちます。「辛ければ良くなるために課題をやってくるものだ」というわけでもなく、力動的観点に立てば、クライエントの中に“症状を抱えることの意味”もあったりします。安全弁として働いている場合もあると思います。そのあたりも踏まえながら課題を出したりしていく必要があるのかなと思います。

>(想像ですが、何らかの理由で遅刻してしまい、そのことをすごく気にしてセラピストにどうやって話そうかと悩み、考え、意を決してようやくカウンセリングに来ても、セラピストに遅刻について特に関心を示されなかったら。。。クライエントの立場で考えたとき、何となく悲しいというか、「自分ってそんなものなのかな」とか、信頼関係に影響する気がしなくもないのですが。。。感情移入しすぎでしょうか?)

 もしかすると、触れて欲しいとき、あるいは触れて欲しくないとき、その時によっていろんな思いになることかもしれないですね、遅刻などは。臨床家として、その時に話題に上げるか、あるいはしばらく様子を見てから話題にするか、あるいは話題にしないかはケース・バイ・ケースで悩むところです。ただ、「触れて欲しいな」という患者さんに対してはそれをキャッチして話題にあげたいものです。

>私ももっと勉強して、認知行動療法のすばらしい部分をもっと現場で生かせるような知識を身に着けて行きたいと思います。色々丁寧に解説してくださり、ありがとうございました

 こちらこそ、もしよろしければ学んだことを教えてください(おすそ分けしてくださいな)。お互いにベンキョしていきましょう。ちなみに「解説」なんてもんじゃないですからね、こういうのはお互い様なことですよ。これからもどうぞ、よろしくです。
ダノン #vqgsHqYA|2006/07/04(火) 23:38 [ 編集 ]

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